Kamis, 22 Desember 2011

Kehamilan Trimester 3

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS KEHAMILAN TRIMESTER 3
Suatu proses kehamilan akan terjadi bila empat aspek penting terpenuhi, yaitu: adanya ovum, spermatozoa, terjadinya konsepsi dan nidasi.
  1. ovum : adalah suatu sel besar dengan diameter kurang lebih 0,1 mm.
  2. spermatozoa : berbentuk seperti kecebong dan mempunyai kecepatan yang cukup tinggi sehingga dalam satu jam, sel sperma sudah sampai di tuba melalui kanalis dan kavum uteri. Disini sel sperma menunggu sel telur.
  3. konsepsi : adalah suatu peristiwa bertemunya sperma dan ovum, umumnya terjadi di ampula
  4. nidasi : dinding endometrium yang menebal, selanjutnya membentuk desidua, dimana memungkinkan blastokist untuk berimplantasi. Peristiwa tertanamnya blastokist pada desisua disebut nidasi.
(Depkes RI, 1993)
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir.
(Prawirohardjo, 2001)
setiap wanita hamil menghadapi risiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Oleh karena itu, setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal :
* satukali kunjungan selama trimester pertama(sebelum 14 minggu)
* satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28)
* dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke 36)
pada setiap kali kunjungan tersebut, perlu didapatkan informasi yang sangat penting, diantaranya yaitu:
Kunjungan
Waktu
Informasi penting
Trimester pertama
Sebelum minggu ke 24
Membangun hubungan saling percayaantara petugas kesehatan dan ibu hamil.
Mendeteksi masalah dan menanganinya.
Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunaan praktek tradisional yang   merugikan
Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi.
Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat, dan sebagainya).
Trimester kedua
Sebelum minggu ke 28
Sama seperti diatas, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklamsia (tanya ibu tentang gejala-gejala preeklamsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria).
Trimester ketiga
Antara minggu 28-36
Sama seperti diatas, ditambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda.
Trimester ketiga
Setelah 36 minggu
Sama seperti diatas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran dirumah sakit.
tujuandari kunjungan tersebut untuk mendapatkan informasi yang sangat penting sehubungan dengan proses kehamilanya. Ibu hamil tersebut harus lebih sering dikunjungi jika terdapat masalah, dan ia hendaknya disarankan untuk menemui petugas kesehatan bila mana ia merasakan tanda-tanda bahaya atau jika ia merasa khawatir.
(Abdul Bari Saifuddin, 2002)
kehamilan dibagi menjadi 3 triwulan yaitu:
* triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan
* triwulan kedua dari bulan empat sampai usia enam bulan
* triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan.
(Prawirohardjo, 2001)
proses kehamilan sampai kelahiran merupakan mata rantai satu kesatuan dari konsepsi, nidasi, pengenalan adaptasi ibu terhadap nidasi, pemeliharaan kehamilan, perubahan endokrin sebagai persiapan menyongsong kelahiran bayi, dan persalinan dengan kesiapan untuk memelihara bayi. Pada kehamilan terdapat adaptasi ibu dalam bentuk perubahan rohani dan jasmani.
(Ida Bagus Gde Manuaba, 1999)
kehamilan melibatkan perubahan fisik maupun emosional dari ibu serta perubahan sosial didalam keluarga. Jarang seorang ahli medik terlatih yang begitu terlibat dalam kondisi yang biasanya sehat dan normal. Mereka menghadapi suatu tugas yang tidak biasa dalam memberikan dukungan pada ibu dan keluarganya dalam rencana menyambut anggota keluarga baru, memantau perubahan-perubahan fisik yang normal yang dialami ibu serta tumbuh kembang janin, juga mendeteksi serta menatalaksana setiap kondisi yang tidak normal. Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir namun kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit diketahui bahwa kehamilan akan menjadi masalah. System penilaian resiko tidak dapat memprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu pelayanan/ asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal.
(Prawirohardjo, 2001)
hasil akhir yang diharapkan selam kehamilan adalah kelangsungan hidup ibu dan bayinya. Tujuan perawatan antenatal lebih dari itu, bukan hanya kelangsungan hidup tetapi jiga kualitas hidup yang baik. Perawatan antenatal meliputi:
* pengawasan kehamilan untuk melihat apakah segalanya berlangsung normal, untuk mendeteksi dan mengatasi setiap kelalaian yang timbul, dan untuk mengantisipasi semua masalah selama kehamilan, persalinan dan periode postnatal
* penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya, mengenai diet, perawatan gigi serta gaya hidup ; hampir setiap pertemuan dengan ibu hamil (dengan suaminya) mrmberikan kesempatan untuk memberikan penyuluhan dalam satu atau lain bentuk.
* Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan atau pelahiran, dan pemberian petunjuk mengenai segala aspek dalam perawatan bayi.
* Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial atau psikologis
Dalam hubungannya dengan hasil akhir suatu kehamilan, “ kualitas hidup yang baik” berarti ibu yang sehat dengan bayi yang sehat dan ibu mengetahui cara merawat bayi serta dirinya. Sebagian besar rumah sakit kini menyertakan calon ayah ke dalam program penyuluhan dan persiapan persalinan
(Farrer, 2001)
pada trimester tiga pemeriksaan dilakukan tiap dua minggu atau setiap minggu. Rancangan pemeriksaan meliputi anamnesa terhadap keadaan normal dan keluhan hamil trimester tiga, pemeriksaan fisik (umum, khusus, dan tambahan). Kesimpulan dari pemeriksaan ini adalah normal, sehat dan memuaskan, serta penggolongan kehamilan (resiko tinggi, meragukan, atau resiko rendah). Juga dilakukan pengobatan penyakit ibu atau komplikasi kehamilan. Obat penyokong kesehatan hamil adalah vitamin tambahan dan obat khusus, juga pemberian vaksinasi tetanus toxoid II.
Anjuran pada masa ini berkaitan dengan kesehatan umum dan kesehatan khusus berkaitan dengan kehamilanya juga petunjuk kapan datang ke rumah sakit. Pada bulan kesembilan, dilakukan pemeriksaan setiap minggu dengan rancangan yang sama. Kelahiran dapat terjadi setiap waktu, oleh karena itu perlu diberikan petunjuk kapan harus datang kerumah sakit. Anjuran untuk datang kerumah sakit adalah bila:
* Sakit perut datang menghilang dan makin lama makin bertambah keras dan waktu makin pendek
* Terjadi pengeluaran darah, keluar banyak (sampai basah), keluar lendir campur darah
* Adanya keluhan badan panas, penglihatan kabur, sakit kepala berat dan sakit ulu hati
(Ida Bagus Gde Manuaba, 1999)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Trimester tiga adalah priode kehamilan tiga bulan terakhir/ sepertiga masa kehamilan terakhir.
(Farrer, 1999)
Trimester tiga merupakan periode kehamilan dari bulan ketujuh sampai sembilan bulan (28-40 minggu)
B. Perubahan Anatomik Dan Fisiologik Pada Wanita Hamil
Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genitalia eksterna dan interna dan pada payudara (mammae). Dalam hal ini hormone somatomammotropin, estrogen, dan progesteron mempunyai peranan penting. Perubahan yang terdapat pada wanita hamil antara lain:
1. uterus
uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, disamping itu, serabut-serabut kolagen yang adapun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.
Berat uterus normal kurang lebih 30 gram; pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi 1000 gram, dengan panjang lebih kurang 20 cm dan dinding lebih kurang 2,5 cm. Pada bulan-bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokad, agak gepeng. Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat penting diketahui, antara lain untuk membuat diagnosis apakah wanita tersebut hamil fisiologik, atau hamil ganda, atau menderita penyakit seperti molahidatidosa, dsb.
Pada kehamilan 28 minggu fundus uteri terletak kira-kira 3 jari diatas pusat atau sepertiga jarak antara pusat ke prosessus Xifoideus. Pada kehamilan 32 minggu fundus uteri terletak diantara setengah jarak pusat dan prosessus xifoideus. Pada kehamilan 36 minggu fundus uteri terletak kira-kira 1 jari di bawah prosessus Xifoideus.
2. servic uteri
serviks uteri pada kehamilan juga mengaklami perubahan karena hormone estrogen. Jika korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% jaringan otot. Jaringan ikat pada serviks ini lebih banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak.
Kelenjar-kelenjar diserviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik.
3. vagina dan vulva
vagina dan vulva akibat hormon estrogen mengalami perubahan pula. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan. Tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna porsio pun tampak livide.
4. ovarium
pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Korpus luteum graviditis berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian, ia mengecil setelah plasenta terbentuk.
5. mamma
mamma akan membesar dan tegang akibat hormone somatomammotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu.
Pada kehamilan 12 minggu ke atas dari putting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih, disebut kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Sesudah partus, kolostrum ini agak kental dan warnanya agak kuning. Meskipun kolostrum telah dapat dikeluarkan, pengeluaran air susu belum berjalan oleh karena prolaktin ini ditekan oleh PIH (prolacting Inhibiting Hormone)
6. sirkulasi darah
sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mamma dan alat-alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac out put yang meninggi sebanyak kira-kira 30%.
7. sistem respirasi
seorang wanita hamil pada kelanjutan kehamilanya tidak jarang mengeluh tentang rasa sesak dan pendek nafas. Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu ke atas oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar kearah diafragma, sehingga diafragma kurang leluasa bergerak.
8. traktus digestivus
pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek (nausea0. mungkin ini akibat kadar hormone estrogen yang meningkat. Tonus-tonus otot traktus digestifus menurun sehingga motilitas seluruh traktus digestifus juga berkurang. Makanan lebih lama berada dalam lambung dan apa yang dicernakan lebih lama dalam usus-usus. Hal ini mungkin baik untuk resorpsi, akan tetapi menimbulkan pula obstipasi, yang memang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil.
9. traktus urinarius
pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar, sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun kebawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali.
10. kulit
pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophone stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini merupakan salah satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen dahi, pipi, dan hidung, yang dikenal sebagai kloasma gravidarum
C. Pertumbuhan dan perkembangan janin
Pertumbuhan dan perkembangan janin dimulai sejak terjadinya konsepsi atau vertilisasi. Perkembangan janin mulai konsepsi sampai dengan bayi lahir terbagi dalam tiga periode, yaitu:
1) periode pre embrio (minggu 1-3)
periode Ini dimulai dari pperistiwa konsepsi sampai terjadinya perubahan menjadi embrio. Periode ini berlangsung selama tiga minggu, yaitu mulai minggu pertama sampai mingu ketiga
Minggu I
Diulai adanya konsepsi atau fertilisasi. Perkembangan selanjutnya zigote atau hasil konsepsi mengalami pembelahan dan akhirnya bermigrasi di endometrium yang telah dipersiapkan.
Minggu II
Setelah implementasi, terjadi perubahan pada bintik benih yanG merupakan bagian blastokist, dan ruangan amnion dan yolk sac yang akan meliputi seluruh embrio. Di ruang inilah embrio akan tumbuh. Sel yang membatasi ruangan ini disebut ektoderm.
Pada waktu yang sama timbul rongga lain yaitu ruang kuning telur pada amnion. Sel di sekitar ruang kuning telur disebut endoderm. Kemudian akan timbul lapisan lain di antara ektoderm dan endoderm yaitu mesoderm.
Perkembangan Desidua
Endometrium yang berubah karena pengaruh kehamilan disebut desidua (kira-kira terjadi hari ke empat belas)
Desidua terbagi dalam 3 lapisan yaitu:
- stratum kompaktum yang siftnya padat, telur terdapat di dalamnya.
- Stratum spongiosum yang mengandung banyak kelenjar dan pembuluh darah yang melebar.
- Startum basale, tidak mengalami perubahan.
Ketika bayi membesar, desidua terbagi lagi menjadi 3 bagian yaitu desidua basalis, desidua kapsularis dan desidua vera. Pada bulan keempat desidua kapsularis melekat jadi satu dengan lapisan desidua vera akibat pembesaran telur.
Perkembangan Selaput Janin
Selaput janin terdiri dari:
- yolk sac dan allantois: nantinya akan menjadi tali pusat
- amnion: pertumbuhan janin menyebabkan ruangan amnion semakin membesar bersamaan dengan membesarnya ruang amnion, amnion dan chorion menjadi lisut, tali penghubung bersama yolk sac mebentuk tali pusat
- chorion: terbentuk dari trofoblast yang diliputi oleh mesoderm. Chorion yang mulanya hanya terdiri dari satu lapisan, lmbat laun menjadi 2 Lapisan, lapisan langhans atau cytotrofoblast dan lapisan syntitium atau syinsitiotrofoblast.
Perkembangan Plasenta.
Plasenta merupakan organ yang emnghubungkan ibu dengan ajnin dan memproduksi hormon penting dalam kehamilan yaitu HCG dan HPL.
Plasenta menjadi 2 bagian permukaan yaitu permukaan maternal (menghadap ke dinding rahim, warna merah tua, permukaan kasar) dan permukaan vetal (menghadap ke janin, berwarna putih kuning dan licin).
Fungsi plasenta adalah:
a. Respirasi
Yaitu mengambil oksigen dari ibu menuju plasenta melaLUi pembuluh darah janin, dan sebaliknya.
b. Nutrisi
Yaitu memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang diperoleh ajnin dari darah ibu, berupa air, karbohidrat, garam an organik, protein dan mineral.
c. Ekskresi
Yaitu pengeluran sisa-sia metabolisme zat dari janin ke darah ibu
d. Barier
Plasenta melindungi janin dari kuman yang terdapat dalam darah ibu. Tapi beberapa substansi teratogenik tidak dapat dihalangi oleh plasenta, misalnya virus.
e. Endokrin
Lasenta mengeluarkan beberapa hormon yaitu hormon steroid (estrogen dan progesteron), hormon protein (HCG, HPL, HCT), hormon releasing (TSH releasing hormon dan LH serta FSH)
f. Imunisasi pasif
Yaitu kekebalan terhadap smallpox, difteri dan measless, diperoleh ajni dari antibodi ibu.
Plasenta dan tali pusat terbentuk sempurna pada usia kehamilan 16 minggu.
Liquor Amnii
Ruangan amnion berisi satu liter air ketuban. Fungsi air ketuban adalah sebagai berikut:
a. melindungi janin dari rudapaksa tumpul
b. menjaga agar tali pusat tidak mudah tertekan
c. menjaga agar janin dapat tumbuh bebas ke segala jurusan sehingga pertumbuhanya tidak terganggu
d. menjaga agar tidak timbul perlekatan antara amnion dan janin
e. menjaga keseimbangan suhu uterus
f. menjaga infeksi dalam uterus
g. membuat jalan lahir bersih dan licin pada saat partus
Kejadian penting dalam minggu ke II:
a. pembentukan lapisan sytotrofoblast dan lapisan luar synsitiotrofoblast (hari 7-8)
b. trofoblast masuk ke endometyrium maternal dan sinusoid (hari 8)
c. teerlihatnya ruang amnion (hari 8)
d. pembentukan selaput & cairan amnion (hari 9)
e. dimulainya sirkulasi uteroplasenta sederhana (hari 11)
f. pembentukan vilii korialis sderhana (hari 13)
g. pembentukan desidua pada uterus (hari 14)
h. pembentukan procholdal plate (hari 14)
Minggu III
selama minggu ke tiga, hasil konsepsi tumbuh pesat, yaitu berlangsung mulai hari ke 15-21
2) Periode embrio (minggu 4 - 8)
Minggu IV
Embrio tumbuh dan bertambah panjang 3,5 cm dan berat kurang lebih 5 cm. Perpanjangan embrio arah atas menjadi kepala, bawah menjadi ekor, dan samping menjadi tubula. Sistem peredaran darah sederhana mulai terbentuk dan jantung mulai berdetak, lambung. Liver, pankreas, thiroid, dan kelenjar thimus mulai berkembang. Plasenta tumbuh sempurna.
Minggu V
Pertumbuhan kepala lebih cepat dari pertumbuhan badan, sehingga embrio melengkung dan membentuk huruf C. Permulaan bentuk kaki dan tangan berupa benjolan.
Minggu VI
Posisi mata, hidung, mulut, kaki, telapak tangan dan jari-jari tangan mulai terbentuk dan berkembang. Jari-jari terus berkembang pada hari ke 40 – 50.
Minggu VIII
Selama akhir periode embrio, embrio sudah menunjukkan bentuk dan ciri manusia, hemisfere cerebral tumbuh pesat. Alis mata mulai berkembang dan menjadi lisut selama minggu ke sembilan dan tinggal bekasnya sampai bulan ketujuh. Jari-jari tangan memanjang dan dapat dibedakan pada akhir minggu ke delapan. Perbedaan jenis kelamin bagian luar dapat dilihat oleh mata yang sudah terlatih, me;lalui pemeriksaan anatomik dan histologic kelenjar kelamin, namun masih membingungkan.
3) Periode janin (minggu 9-40)
Janin tumbuh lebih pesat dan perkembangan fungsi organ mulai terjadi.
Minggu 9 - 12
- besar kepala satu setengah kali besar tubuh
- CRL dua kali lipat
- Alis mata hanya tinggal bekas
- Tungkai atas berkembang menjadi proporsi normal dan tungkai bawah berkembang lebih panjang
- Genitalia eksterna pria dan wanita dapat dibedakan pada minggi 12
Minggu 13 - 16
- pertumbiuhan janin pesat
- ukuran janin menjadi dua kali lipat
- lanugo mulai tumbuh
- jari kaki mulai dibentuk
- ginjal mulai mengeluarkan urine
- janin mulai menelan cairan amnion
- janin terlihat seperti manusia
- plasenta sudah terbentuk sempurna
Minggu 17 - 23
- janin tumbuh lambat
- tungkai bawah terbentuk sempurna
- tubuh janin tertutup lanugo
- verniks caseosa menutupi tubuh untuk melindungi kulit dan cairan amnion
- pergerakan janin mulai terasa pertama kali sekitar 20 minggu
- bunyi jantung janin mulai terasa pertama kali dengan dopler/ pemantau DJJ
- lemak-lemak coklat dibentuk
Minggu 24 – 27
- kulit tumbuh pesat dan terlihat merah dan keriput
- mata terbuka, bulu mata, dan kelopak mata terbentuk
- janin dapat hidup pada usia 27 minggu

Minggu 28 – 31
- lemak sub kutan disimpan
- jaka janin lahir saat ini dengan paru-paru imatur, respiratory distress syndroma (RSD) dapat terjadi
Minggu 32 – 36
- berat janin menetap
- lanugo menghilang tetapi masih ada bekasnya di kepala
- kuku jari tumbuh
- janin mempunyai kemampuan yang cukup baik jika lahir dalam minggu-minggu ini.
Minggu 37 – 40
- lemak sub kutan tetap dibentuk dan disekeliling janin menjadi menggumpal
- kuku jari tangan dan kaki terbebtuk sempurna dan melampaui ujung jari tangan dan kaki
- testis turun ke arah scrotum
- tengkorak berkembang sempurna dan lebih besar dari bagian tubuh
(Depkes RI, 1993)
D. Keluhan Kehamilan
Keluhan ringan kehamilan terutama terjadi pada hamil muda. Dengan makin tua kehamilan keluhan makin berkurang, kecuali varises dan kaki bengkak makin meningkat. Keluhan ringan segera dapat diatasi hanya dengan nasihat atau obat tertentu yang tidak berbahaya bagi janin dalam rahim
1. Morning Sickness
disebut morning sickness karena terjadi pagi hari pada waktu bangun dengan keluhan pening kepala, mual ringan sampai muntah, setelah duduk sebentar keadaan dapat diatasi. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan metabolisme karbohidrat, jadi bila mungkin minum teh panasdengan gula sebelum bangun dan berjalan.

2. Hipersalivasi
pengeluaran air liur makin meningkat pada beberapa orang, sehingga menambah kesulitan untuk makan. Air liur dapat menyebabkan gangguan “gigi” terjadi pembengkakan dalam bentuk pembengkakan gusi (epulis). Hipersalivasi dapat diatasi dengan menghisap gula-gula, yang banyak dijual dipasaran bebas, biskuit atau roti tawar.
3. Kram Betis
pada hamil muda sering terjadi kram betis yang menunjukkan kurangnya beberapa vitasmin tertentu dan mineral seperti vitamin E dan B komplek serta kalsium. Kram lokal amsih dapat diurut dengan obat gosok seperti balsem dan sebagainya. Keluhan ini segera akan menghilang setelah makan dan minum makin baik
4. Varises
varises adalah pembesaran pembuluh darah sampai tampak dari luar. Sbagian besar varises terjadi pada kehamilan berulang. Varises banyak terjadi pada kehamilan diatas tiga kali. Varises disebabkan hormon kehamilan dan sebagian terjadi karena keturunan. Pada kasus yang berat dapat terjadi infeksi dan bendungan berat. Bahaya yang paling penting adalah yrombiosis yang dapat menimbulkan. Gangguan sirkulasi darah. Unutk sementara dapat memakai stoking ketat, kaos kaki nilon panjang sampai paha.
5. Sinkope (Pingsan)
Sinkope keadaan pening, kepala ringan , mata kabur sejenak oleh karena bangun mendadak. Dengan bangun mendadak, aliran darah ke pusat susunan syaraf (otak) terlambat sehingga terjadi kekurangan darah kepusat susunan syaraf (otak) menyebabkan sinkope. Unutk dapat mengatasi dilakukan bangun dari tidur atau berdiri secara bertahap. Duduk dahulu di tepi tempat tidur sejenak sebelum berdiri atau berjalan sehingga peredaran darah dapatr beradaptasi dengan posisi baru.
6. Kaki Bengkak
kaki bengkak terjadi pada akhir trimester ketiga. Terdapat ua gangguan kaki bengkak yaitu retensi (penahanan) air dan garam karena gestosi dan tertekannya pembuluh darah, karena bagian terendah bayi mulai masuk pintu atas panggul. Pada keadaan ringan, kaki bengkak dapat diatasi dengan tidur dengan kaki lebih tinggi dan mengurangi makan garam. Bila kaki bengkak yang bersifat abnormal dapat diikuti oleh sakit kepala, pandangan mata kabur, pemeriksaaan air kencing dijumpai protein yang meningkat dan tekanan darah meningkat. Benkak kaki yang ebrhubungan dengan komplikasi hamil yang harus mendapat pengobatab khusus.
(Ida bagus Gde Manuaba, 1999)
E. Tanda Subjektif Dan Objektif Kehamilan Trimester Tiga
1. Tanda Subjektif
a. 29-33 minggu
- fatigue
- ansietas tentang masa depan
- mimpi buruk
- penurunan keinginan seksual karena ketidaknyamanan fisik
b. 34-38 minggu
- sakit punggung, perubahan gaya berjalan
- ketidaksabaran untuk mengakhiri kehamilan
- perasaan buaian tentang masa depan yang ambivalen
c. sebelum kelahiran
- lightening atau tanda dini dimulainya persalinan
- sakit perut bagian bawah
2. Tanda Objektif
a. 29-33 minggu
- rasa panas dalam perut disebabkan tekanan uterus, mild hiatus hernia dan muntahan asam perut ke dalam esophagus
- kontaraksi Braxton-Hick (kontraksi tidak teratur rahim dan tanpa nyeri sepanjang kehamilan sehingga dapat membantu sirkuladsi darah dalam plasenta) mungkin terjadi
- fundus terletak diantara umbilikus dan xipoid
b. 34-38 minggu
peningkatan sesak napas dan tanda tekanan lain (heartburn, merasa penuh setelah makan, konstipasi, varicose veins, edema, haemoroid)
- heartburn (pirosis, nyeri dada)
pirosis merupakan perasaan nyeri di dada, karena masuknya isi lambung ke dalam esophagus bagian bawah. Keluhan sering ditemukan dalam kehamilan, terutama dalam posisi tengkurap atau menelan suatu makanan tertentu atau obat.
- Konstipasi
Konstipasi sering terjadi dan disebabkan oleh penurunan motilitas usus sehingga memerlukan waktu lebih lama untuk menyerap cairan. Demikian pula usus dapat saling berdesakan akibat tekanan dari uterus yang membesar
- vena varikosa (varicose veins)
- vena varikosa (varicose veins) mengakibatkan lemahnya dinding vena atau cacatnya fungsi katup. Sirkulasi yang buruk di ekstremitas bawah merupakan predisposisi wanita terkena vena varikosa (varicose veins) di kaki dan paha juga lamanya berdiri atau duduk. Penatalaksanaan dengan metode pembedahan dan injeksi tidak dianjurkan selama kehamilan.
- edema kaki
sebagian besar wanita menunjukkan edema pada kaki di akhir kehamilan, karena peningkatan kesulitan pengembalian darah vena dari ekstremitas bawah. Lamanya duduk dan udara yang panas meningkatkan terjadinya edema. Edema kaki menjadi perhatian ketika disertai hipertensi atau proteinuria
- haemoroid (wasir0
haemoroid dapat menonjol keluar anus. Wasir yang kecil kadang tidak menimbulkan keluhan, sedang yang besar sering menimbulkan keluhan bahkan dapat menimbulkan komplikasi hebat, yaitu rasa nyeri, serta perdarahan pada saat buang air, serta ada sesuatu yang keluar dari anus
c. sebelum kelahiran
fundus ada di bawah diafragma sampai kepala janin masuk kedalam rongga panggul, kemudian perut kelihatan maju ke depan.
(Dickason, 1997)
F. Adaptasi Kehamilan
1. Tugas Perkembangan Selama Kehamilan
Tugas terakhir di minggu terakhir adalah pengakhiran kehamilan dan untuk melahirkan bayinya. Dia harus mempersiapkan fase letting go dari kehamilan dan semua penyatuan perasaan dan kreatifitas, proses perpisahan dengan janin. Sadar atau tidak sadar ketakutan mutilasi, kematian atau abdonment selalu muncul pada waktu ini. Antisipasi kecemasan merupakan hal yang normal dan sehat.
Selama kehamila, tingkat ketergantungan kebutuhan meningkat, puncaknya pada trimester ketiga, selama persalinan dan periode asuhan kehamilan. Seorang ibu yang sedang hamil harus memelihara dirinya sendiri sehingga dia dapat merawat bayinya. Seorang laki-laki juga merasa kebutuhannya meningkat, terutama untuk seorang ynag dapat dipercaya untuk merawat bayinya, karena ibu yang sedang mengandung lebih banyak introspektif dengan kemajuan kehamilannya. Anggota keluarga seharusnya mengingatkan, khususnya pada periode ini.
Hampir semua ibu hamil menunjukkan kebutuhan yang sama pada trimester ketiga walaupun berbeda latar belakang, tingkat pendidikan, dan pengalaman seorang wanita memusatkan perhatian pada bayinya, proses kelahiran, perubahan fisik dan emosional. Ekspresi pada trimester tiga ini antara lain:
a. kesehatan bayi (pertanyaan tentang kecacatan bayi, tanda kesehatan bayi, bagaimana pengaruh kelahiran bagi bayi, efek obat dan anestesi)
b. biaya kelahiran bayi (rumah sakit, pengeluaran alat)
c. proses persalinan dan kelahiran (nyeri, ketakutan, salah paham, ketika ada di rumah sakit)
d. keluarga (bagaimana penerimaan anak yang lain dengan kehadiran bayi, bagaimana perencanaan selama dirumah sakit, bagaimana pasangan merespon bayi)
2. Harapan-Harapan Yang Terkandung Dalam Tugas Seorang Ayah
Pada saat trimester tiga, seorang ayah lebih memusatkan perhatian kepada kedatangan bayi. Seorang ayah mungkin lebih enggan untuk datang pada kelas pendidikan kelahiran bayi atau mendengar rencana atau ide tentang bayi berulang-ulang. Seorang ayah mungkin akan mengecat ruang bayi atau menata ulang perabotanya.
Seperti seorang ibu, seorang ayah juga mengungkapkan peningkatan kecemasan kelahiran bayi yang semakin dekat. Dia mungkin takut dengan kesehatan pasangannya dan kesehatan bayinya. Bantuan yang dapat dilakukan pada proses ini antara lain support dan pengakuan pencapaian hasil.
(Dickason, 1997)
G. Perubahan Psikologis Ibu Dan Ayah Pada Trimester Tiga
1. perubahan psikologis pada ibu
Kehamilan merupakan suatu kondisi perubahan body image dan juga mengharuskan mengulang hubungan sosial dan perubahan peran anggota keluarga. Bagaimanapun juga, wanita menunjukkan respon psikologis dan emosional yang sama selama kehamilan, antara lain:
a. Ambivalence
Pada awalnya, terjadi rencana kehamilan, dimana ada element yang mengejutkan bahwa konsepsi telah terjadi. Ambivalence ini berhubungan dengan pemilihan waktu yang “salah”, kekhawatiran tentang modifikasi kebutuhan hubungan yang ada atau rencana karier ; ketakutan tentang peran baru; dan ketakutan tentang kehamilan, persalinan dan kelahiran.
b. Acceptance (penerimaan)
Penerimaan kehamilan dipengaruhi oleh banyak faktor. Rendahnya penerimaan cenderung dihubungkan dengan tidak direncanakanya kehamilan dan bukti ketakutan dan konflik. Pada trimester tiga menggabungkan perasaan bangga dengan takut mengenai kelahiran anak. Pada periode ini, khususnya hak istimewa kehamilan lebih berarti.
Selama trimester akhir, ketidaknyamanan fisik kembali meningkat dan istirahat yang adekuat menjadi keharusan. Wanita membuat persiapan akhir untuk bayi dan mungkin menggunakan waktu yang lama untuk mempertimbangkan nama anaknya.
c. Introversion
Introvert atau memikirkan dirinya sendiri dari pada orang lain merupakan peristiwa yang biasa dalam kehamilan. Wanita mungkin menjadi kurang tertarik dengan aktifitas terdahulunya dan lebih berkonsentrasi dengan kebutuhan untuk istirahat dan waktu untuk sendiri.
d. Mood Swings (Perasaan Buaian)
selama kehamilan, wanita memiliki karakteristik ingin dibuai, dengan suka cita. Pasangan harus mengetahui bahwa ini merupakan karakteristik perilaku kehamilan, hal itu menjadi mudah baginya untuk lebih efektif disamping itu akan menjadi sumber stress selama kehamilan.
e. change in body image (perubahan gambaran tubuh)
Kehamilan menimbulkan perubahan tubuh wanita periode waktu yang singkat. Wanita menyadari bahwa mereka memerlukan lebih banyak ruang sebagai kemajuan kehamilan.
Reaksi ibu/ istri pada kehamilan trimester tiga:
- lebih cemas akan kecanggungan fisik
- ketidaknyamanan
- persiapan persalinan
- sering mimpi kelainan letak, tidak dapat lahir, takut cacat.
- Pada akhir kehamilan terangsang secara tiba-tiba.

2. Perubahan Psikologis Pada Ayah
Harapan ayah menunjukkan persamaan perasaan dan konflik denga ibu yang mengandung ketika kehamilan akan ditegaskan. Tingkat ambivalence tergantung beberapa faktor , seperti apakah kehamilan direncanakan, hubungan laki-laki dengan pasangannya, pengalaman kehamilan sebelumnya, umur, dan stabilitas ekonominya.
Pada trimester tiga, perhatian dan ketakutan mungkin berulang. Banyak laki-lakki merasa takut melukai bayi yang belum lahir selama intercourse. Ayah juga mulai takut dan membayaqngkan tentang apa yang akan terjadi dengan pasangannya dan bayinya yang belum lahir selama persalinan dan kelahiran.
Reaksi ayah/ suami pada kehamilan trimester tiga:
- memilih alternatif kontak seksual
- perhatian tertuju pada tanggung jawab financial
- melamun tentang anak, jadi apa, kehilangan istri
- merubah perilaku seksual dengan pasangannya.
(Olds, 1995)
H. Kebutuhan Pengetahuan Bagi Orang Tua : Pada Kehamilan Trimester Ketiga Dan Kelahiran Bayi
1. perubahan fisik pada trimester tiga
2. perubahan emosional pada trimester tiga dan periode post partum
3. sexuality
a. perubahan kebutuhan
b. sexual expression (cara yang berbeda)
c. sexual concerns
d. problem solving
4. ketidaknyamanan ringan kehamilan
a. frekuensi berkemih
b. sakit punggung
c. dyspnea
d. varicose veins
e. kontraksi braxton hicks
f. kram kaki
g. vaginal discharge
h. konstipasi
i. nyeri disekitar tulang
j. fatigue
5. tanda bahaya
a. perdarahan vagina
b. nyeri perut
c. edema pada muka, tangan, dan kaki
d. sakit kepala yang hebat
e. gangguan bicara
f. rupture of membrane (sebelum 38 minggu)
6. nutrisi
7. general hygiene
a. istirahat dan tidur
b. latihan
8. penggunaan obat
a. rokok
b. alkohol
c. obat OTC
d. resep obat
9. pertumbuhan janin
10. persiapan menyusui
11. support system
12. persiapan kelahiran bayi
a. rasa takut dan cemas
b. keterlibatan ayah dalam kelahiran bayi
c. manajemen nyeri
d. intervensi obstetri
13. persiapan menjadi orang tua
a. perubahan gaya hidup
b. perubahan peran
c. konflik peran
d. keseimbangan tuntutan keluarga
e. tugas perkembangan maternal
14. persiapan untuk bayi baru lahir
15. rencana keluarga
(Reeder, 1992)
I. Reaksi Kognitif Dan Emosional Ibu Pada Kehamilan Trimester Tiga
1. Pemulihan ketidaknyamanan fisik
Fatigue, beban yang berat, frekuensi, sleepnessness, kekakuan.
2. Pengembangan ukuran psychososial
Kebanyakan perubahan gambaran diri terjadi pada trimester tiga; perasaan kejanggalan dan kekakuan
3. Peningkatan perhatian pada dirinya sendiri
4. Peningkatan perhatian
- ketakutan diri untuk mendapatkan kesehatan dan “performance” selama persalinan
- ketakutan pada kesehatan bayi
5. Pemikiran penerimaan peran sebagai seorang ibu
- membayangkan situasi sebagai orang tua
- obsesi persalinan dan kelahiran, keinginan kehamilan yang berlebihan
- peningkatan nesting behavior
(Reeder, 1992)
J. Komplikasi Kehamilan Trimester Tiga (28-40 Minggu)
1. Persalinan Prematuritas
Persalinan prematuritas (prematur) dimaksudkan dengan persalinan yang terjadi diantara umur kehamilan 29-36 minggu, dengan berat badan lahir kurang dari 2,5 kg. Persalinan prematuritas merupakan masalah besar karena berat janin kurang dari 2,5 kg dan umur kurang dari 36 minggu, maka alat-alat vital belum sempurna. Sebab persalinan prematuritas :
a. hamil dengan perdarahan, kehamilan ganda
b. kehamilan disertai komplikasi (preeklamsia, dan eklamsia)
c. kehamilan dengan komplikasi penyakit ibu (hipertensi, penyakit ginjal, penyakit jantung, dsb). Keadaan gizi yang rendah disertai kurang darah, lapisan dalam lahir yang kurang subur karena jarak hamil terlalu pendek.
2. Kehamilan Ganda (Kembar)
Beberapa pengaruh yang merugikan ibu yang hamil ganda :
a. Pengaruh hamil ganda terhadap ibu :
Diperlukan gizi yang lebih banyak, sehingga tumbuh kembang janin mencapai cukup bulan, pada hamil muda sering terjadi keluhan yang lebih hebat, ibu sering cepat lelah, sering terjadi penyulit hamil (hidramnion, preeklamsia, dan eklamsia), pada saat persalinan dijumpai kesulitan.
b. Pengaruh hamil ganda terhadap janin :
Dapat terjadi persalinan prematuritas, dapat terjadi janin dengan anemia atau BBLR, setelah persalinan anak pertama dapat terjadi pelepasan plasenta sebelum waktunya dan membahayakan janin ke dua.
3. Kehamilan Dengan Perdarahan
Perdarahan pada kehamilan memberikan dampak yang membahayakan ibu dan janin dalam kandungan. Perdarahan yang dapat membahayakan dan berhubungan dengan trimester ketiga adalah mengalami perdarahan plasenta previa, perdarahan solusio plasenta, perdarahan dari pecahnya sinus marginalis dan perdarahan dari pecahnya vasa previa.
4. Kehamilan Dengan Ketuban Pecah Dini
Pecahnya selaput janin memberikan pertanda bahaya dan memberi kesempatan infeksi langsung pada janin. Disamping itu, gerak janin makin terbatas, sehingga pada kehamilan kecil mungkin dapat terjadi deformitas. Oleh karena itu bila berhadapan dengan kehamilan dengan mengeluarkan air apalagi belum cukup bulan harus segera datang kerumah sakit dengan fasilitas yang memadai.
5. Kehamilan dengan kematian janin dalam rahim
Penyebab kematian janin dalam rahim:
a. kehamilan diatas umur hamil 36 minggu pada ibu dengan diabetes melitus
b. mungkin terjadi lilitan tali pusat yang mematikan
c. terjadi simbol tali pusat
d. gangguan nutrisi menjelang kehamilan cukup bulan
e. kehamilan dengan perdarahan
f. kehamilan lewat waktu lebih dari 14 hari
6. Kehamilan Lewat Waktu Persalinan (Senotinus)
Beberapa kerugian dan bahaya kehamilan lewat waktu:
a. janin yang kekurangan nutrisi dan oksigen, akan mengalami pengrusakan diri sendiri, dengan metabolisme jaringan lemak bawah kulit sehingga tampak tua dan keriput, sebagai gejala janin dengan hasil lewat waktu
b. air ketuban yang makin kental, akan sulit dibersihkan, sehingga dapat menimbulkan gangguan pernafasan saat kelahirannya.
c. Bila gangguan terlalu lama dan berat, janin dapat meninggal dalam rahim
d. Mungkin plasenta cukup baik tumbuh kembangnya sehingga dapat memberikan nutrisi cukup dan janin menjadi lebih besar
e. Dengan makin besarnya janin dalam rahim memerlukan tindakan operasi persalinan
f. Kerugian pada ibu tidak terlalu besar, kecuali kemungkinan persalinan dengan tindakan operasi seperti induksi persalinan sampai dengan sesio sesarea
7. Kehamilan Dengan Preeklamsia Dan Eklamsia
Gejala klinik preeklamsia ringan :
a. tekanan darah sekitar 140/90 atau kenaikan tekanan darah 30 mmHg untuk sistolik 15 mmHg untuk diastolik dengan interval pengukuran selama 6 jam
b. terdapat pengeluaran protein dalam urin 0,3 gr/literatau kualitatif +1,-+2
c. edema (bengkak kaki, tangan, atau lainnya)
d. kelainan berat badan lebih dari 1 kg/minggu
Gejala preeklamsi berat (kelanjutan preeklamsia ringan) :
a. tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
b. pengeluaran protein dalam urine lebih dari sekitar 5 gr/24 jam
c. terjadi penurunan produksi urin kurang dari 400 cc/24 jam
d. terdapat edema paru dan sianosis dan terasa sesak napas.
e. Terdapat gejala subjektif (sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri dibagian daerah perut atas)
(Ida Bagus Gde Manuaba, 1999)
K. Pengkajian Biophysical Fetus
Ultrasonosgrafi digunakan pada trimester pertama, kedua, ketiga
1. Trimester Pertama
a. penentuan tanggal dan penegasan kehamilan
b. deteksi IUD
c. diagnosis kehamilan ektopik
d. diagnosis multiple gestation
e. pengkajian lokasi plasenta
2. Trimester Kedua Dan Ketiga
a. pengkajian plasenta
b. pengkajian struktur tubuh fetus
c. pengkajian pertumbuhan fetus
d. visualization of fetus, plasenta, dan amniotoc cavity selama amniosintesis
e. pengkajian posisi dan presentasi fetus
f. diagnosa kelangsungan hidup fetus
g. biophysical profile scorer
(Dickason, 1997)
L. Proses Keperawatan
a. Pengkajian
- ketidaknyamanan dan status pernapasan
- adanya nyeri
- riwayat penyakit
- edema
- kaji pola seksual
- kaji respon penurunan pola tidu
- kaji persiapan persalinan, kelahiran, dan kedatangan bayi baru lahir
b. Diagnosa Keperawatan
- Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik pengaruh hormonal
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi
- Resiko tinggi hargadiri rendah berhubungan dengan kemampuan untuk menyelesaikan tugas kehamilan / kelahiran anak
- Resiko tinggi cedera berhubungan dengan hipertensi, infeksi, penggunaan/ penyalahgunaan zat, perubahan sistem imun, profil darah abnormal, hipoksia jaringan, ketuban pecah dini.
- Eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus
- Perubahan pola seksual berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan, atau merasa takut
- Resiko tinggi Curah jantung berhubungan dengan peningkatan volume cairan/ perubahan aliran balik vena, perubahan permeabilitas kapiler
- Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.
- Risiko tinggi cedera janin berhubungan dengan masalah kesehatan ibu, pemajanan pada teratogen/ agen infeksi
- Resiko tinggi koping individu/ keluarga tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi/ maturasi, kerentanan pribadi, persepsi tidak realistis, metoda koping yang tidak adekuat, sistem pendukung yang tidak ada/ tidak adekuat

c. rencana keperawatan
No.
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik pengaruh hormonal
Setelah diberikan asuhan keperawatan, klien merasa nyaman.
Kriteria hasil yang diharapkan :
1. melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat untuk mengurangi ketidaknyamanan.
2. melaporkan ketidaknyamanan dapat diminimalkan/ dikontrol
3. mencari pertolongan medis dengan tepat
1. kaji secara terus-menerus ketidaknyamanan klien dan metoda untuk mengatasinya
2. kaji satatus pernapasan klien
3. perhatikan adanya keluhan ketegangan   pada punggung dan perubahan cara jalan. Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvicrock, girdle maternitas, penggunaan kompres panas, sentuhan terapeutik atau stimulasi saraf elektrikal transkutan dengan tepat
4. perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak  kaki bagian dalam keposisi dorsofleksi,   menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi, dan menghindari berdiri/   duduk lama
5. kaji adanya/ frekuensi kontraksi braxton Hick. Berikan informasi mengenai fisiologi aktifitas uterus
6. perhatikan keluhan aktifitas BAK dan tekanan pada kandung kemih
7. kaji adanya konstipasi dan hemoroid
8. kaji adanya pirosis (nyeri ulu hati). Tinjau pembatasan diet
9. perhatikan adanya leukorea dan pruritus. Anjurkan klien untuk sering mandi, menggunakan celana dalam katun, pakaian longgar dan menghindari duduk untuk waktu yang lama
10. berikan suplemen kalsium dengan tepat. Anjurkan penggunaan jel aluminium hidroksida sesuai kebutuhan
1. data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
2. penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan dispnea
3. lordosis dan regangan otot disebabkan oleh pengaruh hormon (relaksin, progesteron) pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan perbesaranuterus. Intervensi multipel biasanya membantu untuk menghilangkan ketidaknyamanan.
4. menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium/ ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah
5. kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada multigrafida pada trimester kedua. Primigrafida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester akhir
6. pembesaran uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih
7. peningkatan pemindahan posisi uterus memperberat masalah eliminasi
8. masalah sering terjadi pada trimester kedua dan dapat berlanjut, khususnya bila diet tidak dimodifikasi.
9. saat kadar estrogen tinggi, sekresi kelenjar servikal menghasilkan media asam yang mendorong proliferasi organisme.
10. penambahan produk susu bila intoleransi dapat menjadi masalah. Jeli dapat menurunkan kadar fosfor dan memperbaiki ketidak seimbangan kalsium-fosfor
2.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi
Setelah mendapatkan asuhan keperawatan, klien mampu menambah pengetahuannya tentang perubahan fisik/ psikologis, persalinan atau kelahiran.
Kriteria hasil yang diharapkan:
1. mendiskusikan perubahan fisik/ psikologis berkenaan dengan persalinan/ kelahiran
2. mengidentifikasi sumber-sumber yang tepat untuk mendapatkan informasi tentang perawatan bayi
3. mengungkapkan kesiapan untuk persalinan/ kelahiran dan bayi
1. berikan informasi tentang perubahan fisik/ fisiologis normal berkenaan dengan trimester ketiga
2. berikan informasi tertulis/ verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan
3. berikan informasi verbal/ tertulis tentang perawtan bayi dan pemberian makan
4. anjurkan keikutsertaan dalam kelas kelahiran anak dan melakukan orientasi rumah sakit atau rumah bersalin
1. pemahaman kenormalan perubahan ini dapat menurunkan kecemasan dan membantu meningkatkan penyesuaian aktifitas perawatan diri
2. membantu klien untuk mengenali awitan persalinan, untuk menjamin tiba dirumah sakit tepat waktu, dan menangani persalinan/ kelahiran
3. membantu menyiapkan pengambilan peran baru, memrlukan barang-barang tertentu untuk perabot, pakaian, dan suplai.
4. menurunkan ansietas berkenaan dengan ketidak tahuan; meningkatkan mekanisme koping untuk persalinan/ kelahiran.
3.
Resiko tinggi hargadiri rendah berhubungan dengan kemampuan untuk menyelesaikan tugas kehamilan / kelahiran anak
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien dapat meningkatkan harga dirinya.
Kriteria hasil yang diharapkan:
1. mendiskusikan reaksi-reaksi terhadap perubahan citra tubuh dan impian-impian
2. mencari model peran positif dalam persiapan untuk menjadi orangtua
3. mengungkapkan perasaan percaya diri mengenal peran baru.
1. perhatikan isyarat verbal dan nonverbal klien/ pasangan saat diskusi tentang masalah-masalah perubahan tubuh dan harapan peran.
2. diskusikan sifat atau frekuensi mimpi-mimpi
3. evaluasi adaptasi fisiologis klien/ pasangan terhadap kehamilan
4. berikan informasi kepada pasangan mengenai kenormalan introspeksi, perubahan alam perasaan, dan rasa takut.
5. berikan/ tinjau ulang informasi tentang perubahan fisik normal pada trimester ketiga.
1. Krisis trimester akhir ini dapat mengakibatkan klien merasa cemas, ambivalen, dan depresi akan tubuhnya dan efek-efek kehamilan pada kemampuan/ aktifitasnya.
2. mimpi dan fantasi berhubungan dengan pengalaman melahirkan, kemungkinan abnormalitas bayi baru lahir, perubahan peran yang berat
3. tugas normal pada trimester ketiga berfokus pada persiapan menjadi ibu/ ayah.
4. memikirkan diri terus-menerus dapat membingungkan, tetapi hal ini memungkinkan klien untuk menilai, beradaptasi, dan meningkatkan kekuatan dari dalam diri yang diperlukan untuk melahirkan anak, menjadi orang tua, dan perubahan peran. Mimpi/ rasa takut terhadap persalinan adalah normal.
5. pendidikan/ komunikasi tentang bagaimana perubahan tubuh normal dapat mempengaruhi secara positif sikap dan persepsi yang memudahkan pemahaman dan apresiasi terhadap kehamilan pada kedua anggota pasangan.
4.
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan hipertensi, infeksi, penggunaan/ penyalahgunaan zat, perubahan sistem imun, profil darah abnormal, hipoksia jaringan, ketuban pecah dini.
Setelah diberikan asuhan keperawatan, pasien diharapkan tidak mengalami cedera.
Kriteria hasil yang diharapkan:
1. mengungkapkan pemahaman tentang faktor-faktor risiko individu yang potensial
2. bebas dari komplikasi
1. periksa/ evaluasi faktor-faktor risiko yang ada sebelumnya/ baru, nadi, dan bunyi jantung. Periksa tanda-tanda hipertensi akibat kehamilan
2. dapatkan kultur vagina. Kaji terhadap infeksi dan penyakit hubungan seksual
3. dapatkan Hb dan Ht pada gestasi minggu   ke 28. pastikan klien mentaati asupan zat besi dan vitamin pranatal setiap hari.
4. berikan informasi tentang tanda-tanda   awitan persalinan ; tinjau ulang riwayat KPD/ persalinan paterm
5. tentukan penggunaan alkohol/ obat-obatan lain
6. kaji terhadap perdarahan vagina dan tanda-tanda koagulasi intra vaskulardiseminata..
1. situasi potensial risiko tinggi sering menjadi masalah dan memerlukan intervensi segera, bila kebutuhan sirkulasi dan metabolik paling besar.
2. infeksi vagina yang tidak dapat diobati, menciptakan ketidaknyamanan berat pada klien, dan risiko terhadap janin.
3. mendeteksi anemia dengan hipoksemia/ anoksia potensial pada klien dan janin
4. riwayat positif meningkatkan kemungkinan masalah serupa pada kehamilan berikutnya
5. penggunaan/ penyalahgunaan zat membuat klien berisiko terhadap persalinan prematur dan janin sulit dilahirkan
6. adanya kedaruratan obstetrik, dengan reduksi pada volume cairan dan penurunan kapasitas vaskular diseminata
5.
Eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus
Setelah diberikan asuhan keperawatan, klien mengerti tentang perubahan pola eliminasi urin.
Kriteria hasil yang diharapkan:
  1. mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
  2. mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah stasis urinarius dan atau        edema jaringan
1. berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga
2. anjukan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia.
3. anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama
4. berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang
5. berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet
6. tes urin midstream untuk memeriksa albumin
1. membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga
2. meningkatkan perfusi ginjal
3. posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena kava dan menurunkan aliran vena
4. mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat, yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonik
5. kehilangan/ pembatasan natrium dapat sangat menekan regulator renin-angiotensin-aldosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/ hipovolemia berat
6. dapat mengidentifikasi spasme glomerulus atau penurunan perfusi ginjal berkenaan dengan hipertensi akibat kehamilan
6.
Perubahan pola seksual berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan, atau merasa takut
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat memahami perubahan pola seksualitas.
Kriteria hasil yang diharapkan:
  1. mendiskusikan masalah yang berhubungan dengan isu-isu seksual pada trimester ketiga
  2. mengekspresikan kepuasan bersama dengan dengan hubungan seksual
1. mulai pengkajian seksual, cari perubahan pada trimester pertama dan kedua
2. kaji persepsi pasangan terhadap hubungan seksual
3. anjurkan pasangan untuk berdiskusi, tentang perasaan dan masalah yang berhubungan dengan dengan perubahan pola seksual. Berikan informasi tentang kenormalan perubahan.
4. berikan informasi tentang metoda-metoda alternatif untuk mencapai kepuasan seksual dalam pemenuhan kebutuhan   keintiman/ kedekatan
5. anjurkan pilihan posisi untuk koitus selain dari posisi pria diatas
6. diskusikan pentingnya tidak meniup udara ke dalam vagina
7. anjurkan klien/ pasangan untuk mengungkapkan rasa takut yang dapat menurunkan hasrat untuk koitus
8. instruksikan klien untuk mendiskusikan keamanan koitus dalam minggu ke 6-ke 8 akhir dengnan pemberiperawatannya.
1. penurunan minat pada aktivitas/ koitus seksual sering terjadi pada trimester ketiga, karena perubahan/ ketidaknyamanan fisiologis
2. kemampuan pasangan untuk mengidentifikasikan/ mengungkapkan/ menerima perubahanseksual pada trimester pertama dapat mempengaruhi hubungan dan kemampuan mereka untuk mendukung satu sama lain secara emosional
3. komunakasi antar pasangan adalah penting   untuk pemecahan masalah yang konstruksif.
4. kebutuhan seksual dapat dipenuhi melalui masturbasi, kemesraan, membelai, dan sebagainya bila secara bersamaan diinginkan atau dapat diterima.
5. pembesaran abdomen klien memerlukan perubahan posisi untuk kenyamanan dan keamanan
6. kematian ibu karena embolisme udara telah dijumpai
7. kesalahan pengertian dan rasa takut bahwa koitus dapat mengakibatkan cedera janin, infeksi, dan timbulnya persalinan dapat juga mempengaruhi hasrat seksual.
8. instruksi khusus mungkin ditemukan bila terdapat riwayat komplikasi atau bila komplikasi diantisipasi.
7.
Resiko tinggi Curah jantung berhubungan dengan peningkatan volume cairan/ perubahan aliran balik vena, perubahan permeabilitas kapiler
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien mampu mengontrol volume cairan.
Kriteria hasil yang diharapkan:
1. tekanan darah normal, bebas edema patologis
2. mengidentifikasi adanya tanda-tanda abnormal yang memerlukan evaluasi alnjut.
1. tinjau ulang perubahan fisiologis normal. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis atau intervensi
2. pantau frekuensi nadi jantung
3. catat tanda-tanda hipertensi akibat kehamilan: edema umum, albuminuria 2+, dan hipertensi dengan peningkatan   sistolik lebih besar dari 30 mm Hg atau sistolik lebih besar dari 30 mm Hg atau diastolik > dari 15 mm Hg
4. anjurkan perubahan posisi yang sering
1. retensi kelebihan cairan dan permulaan respons stres renin-angiotensin II-aldosteron dapat menyebabkan cairan meninggalkan kardiovaskuler, mengakibatkan dehidrasi yang secara negatif mempengaruhi curah jantung
2. saat frekuensi jantung istirahat meningkat secara normal sebanyak 15 pdm untuk memudahkan sirkulasi tambahan volume cairan
3. membedakan antara edema fisiologis normal dan potensial
4. posisi supine/rekumben dan posisi tegak lama sangat menurunkan aliran balik vena dan curah jantung pada trimester tiga, secara negatif mempengaruhi aliran pada uterus dan ginjal. Posisi sim/ semifowler miring mengoptimalkan perfusi plasenta/ ginjal
5. meningkatkan aliran balik vena, sehingga menurunkan edema,
8.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan   kenyamanan.
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien tidak mengalami gangguan pola tidur.
Kriteria hasil yang diharapkan:
1. melaporkan perbaikan tidur/istirahat
2. melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan perasaan segar
1. tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola tidur saat ini
2. evaluasi tingkat kelelahan
3. kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan penurunan aktifitas sebelum istirahat
4. perhatikan keuslitan bernafas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler
5. dapatkan sel darah merah (SDM) dan kadar Hb
6. rujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktifitas kehidupan sehari-hari
1. membantu mengidentifikasi kebutuhan untuk menetapkan pola tidur yang berbeda
2. peningkatan retensi cairan, penambzahan berat badan, dan pertumbuhan janin, semua memperberat perasaan lelah, khususnya pada multipara.
3. ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan aktifitas janin dapat mempersulit tidur
4. pada posisi rekumben, pembesaran uterusserta organ abdomen menekan diafragma, sehingga membatasi ekspansi paru. Penggunaan posisi semifowler memugnkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkanekspansi paru optimal
5. anemia dan penurunan kadar Hb/SDM, mengakibatkan penurunan oksigenasi jaringan serta mempengaruhi perasaan letih berlebihan
6. mungkin perlu bagi klien menghadapi perubahan siklus tidur-terjaga, mengidentifikasi prioritas yang tepat dan memodifikasi komitmen
9.
Risiko tinggi cedera janin berhubungan dengan masalah kesehatan ibu, pemajanan pada teratogen/ agen infeksi
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan dapat menjaga kesehatan ibu dan janin dan dapat menghindari resiko cedera.
Kriteria hasil yang diharapkan:
1. mengidentifikasi faktor-faktor risiko   individu
2. mengubah gaya hidup/ perilaku yang menurunkan resiko
1. lanjutkan pengkajian berkelanjutan tentang nutrisi ibu
2. hindari penggunaan tembakau
3. berikan informasi tentang resiko terapi   obat
4. pantau profil biofisik janin
5. perhatikan kondisi membran; klien yang   dirawat di rumah sakit bila membran pecah
1. perubahan pada nutrisi ibu dapat menurunkan cadangan zat besi pada janin, membatasi cadangan lemak, memperlambat perkembangan neurologis pada neonatus/ anak, dan menurunkan cadangan protein untuk pertumbuhan otak, sehingga menurunkan lingkar kepala pada keturunan
2. dapat menghambat penebalan berat badan ibu, menurunkan pertumbuhan intra uterus/ plasenta, dan mengakibatkan skor apgar rendah saat kelahiran
3. pada trimester ketiga, sulfonamid meningkatkan risiko hiperbilirubinemia dengan mempengaruhi ikatan albumin-bilirubin. Tetrasiklin menyebabkan pewarnaan pada pelapisan desisua gigi dan menghambat pertumbuhan tulang pada bayi prematur. Streptomisin mengakibatkan kerusakan pada saraf pendengaran serta kemungkinan kehilangan   kehilangan pendengaran
4. tentukan kesejahteraan uteroplasenta/ janin dan klien berisiko terkena sepsis
10.
Resiko tinggi koping individu/ keluarga tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi/ maturasi, kerentanan pribadi, persepsi tidak realistis, metoda koping yang tidak adekuat, sistem pendukung yang tidak ada/ tidak adekuat
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien mendapatkan kopign individu yang efektif.
Kriteria hasil yang diharapkan:
1. mendiskusikan reaksi emosional pada trimester tiga
2. menyiapkan kelahiran bayi, sesuai dengan keyakinan budaya melalui pendidikan/ keahlian
3. mengidentifikasi model peran yang tepat
4. menggambarkan karakteristik kepribadian tentang janin
1. kaji persiapan persalinan, kelahiran, dan kedatangan bayi baru lahir
2. tentukan persepsi klien/ pasangan terhadap janin sebagai kesatuan yang terpisah
3. tentukan bagaimana manusia mengetahui   kehamilan saat persalinan dan kelahiran mendekat
4. perhatikan kehilangan dari kehamilan sebelumnya, faktor-faktor genetik, atau riwayat lahir mati, dan diskusikan makna kejadian tersebut kepada pasien/klien
5. evaluasi sistem pendukung yang tesedia pada klien/ pasangan.
1. keterlibatan pada kelas kelahiran bayi dan keahlian tentang peralatan dan bahan dalam perawatan dapat menunjukkan kesiapan secara psikologis. Kurangnya persiapan dapat didasarkan pada keyakinan budaya, atau dapat menandkan masalah keuangan atau psikologis
2. persepsi ini menandakan pelengkapan tugas-tugas psikologis dari kehamilan
3. seorang dengan tingkat ketergantungan yang tinggi dapat mengalami kesulitan memenuhi peningkatan kebutuhan ketergantunagnm klien sehingga dapat menciptakan konflik. Selain itu, koping negatif   dimanifestasikan sebagai akibat kurangnya persiapan persalinan dan atau pada bayi baru lahir.
4. pasangan risiko tinggi mungkin lebih memilih untuk tidak membuat persiapan dengan baik sebagai cara perlindungan bagi mereka sendiri dari kemungkinan kehilangn/ cedera apabila janin tidak hidup
5. ketersediaan keluarga dan teman dapat membantu klien/ pasangan untuk mengatasi tugas-tugas yang datang karena persalinan dan kelahiran.

BAB III:
KASUS XVI DAN ASUHAN KEPERAWATANNYA

DAFTAR PUSTAKA
DEPKES RI. 1993. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dalam Konteks Keluarga. Jakarta. Bhakti husada
Dickason, Elizabeth J. 1997. Maternal-Infant Nursing Care. St. Louis, Missouri: Mosby
Doengoes. E, Marylinn. 2001. Rencana Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran:EGC
Farrer, Helen. 2001. Perawatan Maternitas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta: Arcan
Olds, Sally B. 1995. Maternal-Newborn Nursing. California: Prentice Hall
Prawiroharjo, Sarwono. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: yayasan Bina Pustaka
Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Prawiroharjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: yayasan Bina Pustaka
Reeder, Sharon J. 1992. Maternity Nursing: Family, Newborn, And Women’s Health Care. USA: Lipponcott Company

Pengkajian
1. identitas pasien
a. nama : Ny. P
b. umur : 27 tahun
2. keluhan utama
a. klien mengeluh nyeri punggung skala 5
b. klienmulai tidak nyaman dengan posisi tidur terlentang karena menyebabkan sesak napas, miringpun klien merasa susah tidur sehingga klien bila siang hari sering merasa mengantuk
c. klien sering merasa BAK dalam sehari lebih dari 10 kali
d. klien menyatakan sepertinya kandung kemihnya cepat penuh
e. klien minum seperti biasanya sekitar 8 gelas perhari
3. riwayat obstetrik
a. G1 P0 A0
4. pemeriksaan umum
tekanan darah : 100/ 70 mm Hg
nadi : kuat teratur 80 kali/ menit
RR : 20 kali/ menit
Suhu T : 37,2 derajat celcius
5. pemeriksaan khusus
a. Leopold I : tfu setinggi Px
b. Leopold II (puki) : teraba memanjang keras seperti papan pada pperut jari
c. Leopold III : presentasi kepala janin
d. Leopold IV : kepala telah masuk PAP
B. Analisa Data
No.
Data
Masalah Keperawatan
1.
DS:
- klien mengeluh nyeri punggung skala 5
- klien mulai tidak nyaman dengan posisi tidur terlentang
DO :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 80 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- T : 37,2 derajat celcius
Ketidaknyamanan

BAB III
KASUS XVI DAN ASUHAN KEPERAWATANNYA
Anda dinas diruang poli kandungan RSDK, dating Ny. P 27 tahun, dengan status obstetric G1 P0 A0 H 38 minggu. Td 100/70 mmHg, nadi kuat teratur 80 kali/menit, RR 20 x/mnt. T: 37,2 derajat celcius. Posisi berjalan lordosis, klien menggunakan sepatu dengan hak 5 cm. tampak kaki klien edema skala 2. klien mengeluh nyeri punggung skala 5. klien juga mulai tidak nyaman dengan posisi tidur terlentang karena menyebabkan sesak napas. Miring pun klien merasa susah tidur sehingga klien bila siang hari sering mengantuk. Terlebih ditambah klien sering BAK dalam sehari klien mengaku BAK lebih dari 10 kali. Klien menyatakan sepertinya kandung keminya cepat penuh. Klien minum seperti biasanya sekitar 8 gelas sehari. Dari pemeriksaan leopold didapatkan, TFU setinggi Px, presentasi kepala janin, puki, kepala telah masuk PAP.
Soal A.
  1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada!
  2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait dengan data berikut:
Setelah diberikan intervensi, klien menyatakan akan membatasi minumnya sekitar 1-2 jam sebelum tidur sehingga klien tidak terganggu tidurnya karena ingin BAK. Tetap minum sekitar 8 gelas agar tidak kekurangan cairan tubuh. Klien akan meninggikan posisi bantal bila tidur dan akan menyangga kakinya bila tidur supaya bengkaknya menghilang. Klien akan mengganti sepatunya dengan sepatu hak rendah untuk mengurangi nyeri kaki dan punggung. Klien menyatakan saat ini timbul cemas karena menurut dokter setelah pemeriksaan panggul, klien tidak dapat melahirkan bayinya normal karena panggulnya sempit, sehingga harus operasi.
Soal B:
  1. Apakah terdapat Dx keperawatan baru?
  2. Bagaimana dengan prioritas Dx keperawatan Anda bila ada Dx baru dan buat NCP nya !

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
* Nama : Ny. P
* Umur : 27 tahun
2. Data Atau Hasil Pengkajian
* Posisi berjalan lordosis, klien menggunakan sepatu dengan hak 5 cm. tampak kaki klien edema skala 2.
* Klien mengeluh nyeri punggung skala 5.
* Klien juga mulai tidak nyaman dengan posisi tidur terlentang karena menyebabkan sesak napas.
* Miring pun klien merasa susah tidur sehingga klien bila siang hari sering mengantuk.
* Terlebih ditambah klien sering BAK dalam sehari klien mengaku BAK lebih dari 10 kali.
* Klien menyatakan sepertinya kandung keminya cepat penuh.
* Klien minum seperti biasanya sekitar 8 gelas sehari.
3. Riwayat Obstetric
* Kehamilan : Kehamilan ke-1
* Status kehamilan : Primigravida
* Status aborsi : Belum pernah aborsi
* Usia kehamilan : 38 minggu
4. Pemeriksaan Umum
Didapatkan TTV :
* TD : 100/70 mmHg
* N : teratur 80 X/mnt
* RR : 20 X/mnt
* T : 37, 2 derajat celcius
5. Pemeriksaan Khusus
a. Leopold I : Tinggi fundus uteri setinggi Px
b. Leopold II : Teraba memanjang keras seperti papan pada perut ibu sebelah kiri (PUKI)
c. Leopold III : Presentasi kepala janin
d. Leopold IV : Kepala telah masuk PAP
B. Analisa Data
No
Data
Masalah Keperawatan
Kemungkinan penyebab
1.
DS :
* Klien sering BAK dalam sehari klien mengaku BAK lebih dari 10 kali.
* Klien menyatakan sepertinya kandung keminya cepat penuh.
* Klien minum seperti biasanya sekitar 8 gelas sehari.
* Tidur miring klien juga suah tidur
* Siang hari klien sering mengantuk
DO :
-
Gangguan pola tidur
* Pembesaran uterus
* Peningkatan tekanan abdomen
* Fluktuasi aliran darah ginjal dan laju glomerulus (LFH)
2.
DS :
* Klien mengatakan menggunakan sepatu dengan hak 5 cm
DO :
* Klien menyatakan kakinya bengkak
Gangguan volume cairan berlebih
* Tekanan dari pembesaran utterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah
* Penekanan saraf dan vena femoral
* Kurang pengetahuan
3.
DS :
* Klien mulai tidak nyaman dengan posisi tidur terlentang karena menyebabkab sesak napas
* posisi berjalan lordosis
DO :
* Klien mengeluh nyeri punggung skala 5
Ketidak nyamanan nyeri
* Perubahan fisik
* Pengaruh hormonal (relaksin dan progesterone)
* Ketidak seimbangan kalsium dan fosfor
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan eliminasi urin
2. Gangguan volume cairan berlebih berhubungan dengan aliran balik vena sekunder berhubungan dengan kurang pengetahuan
3. Gangguan nyeri berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal
D. Rencana Keperawatan
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan eliminasi urin
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien tidak mengalami gangguan pola tidur.
Kriteria hasil yang diharapkan :
  1. Perbaikan tidur/ istirahat
  2. Peningkatan rasa sejahtera dan perasaan sehat
  3. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
  4. Mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah stasis urinarius dan atau edema jaringan
1. Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur   normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola tidur saat ini
2. Evaluasi tingkat kelelahan
3. Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan penurunan aktifitas sebelum istirahat
4. Perhatikan keuslitan bernafas karena   posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler
5. Dapatkan sel darah merah (SDM) dan kadar Hb
6. Rujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktifitas kehidupan sehari-hari.
7. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga
8. Anjukan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia.
9. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama
10. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang
11. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet
12. Tes urin midstream untuk memeriksa albumin
1. Membantu mengidentifikasi kebutuhan untuk menetapkan pola tidur yang berbeda
2. Peningkatan retensi cairan, penambzahan berat badan, dan pertumbuhan janin, semua memperberat perasaan lelah, khususnya pada multipara.
3. Ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan aktifitas janin dapat mempersulit tidur
4. Pada posisi rekumben, pembesaran uterusserta organ abdomen menekan diafragma, sehingga membatasi ekspansi paru. Penggunaan posisi semifowler memugnkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkanekspansi paru optimal
5. Anemia dan penurunan kadar Hb/SDM, mengakibatkan penurunan oksigenasi jaringan serta mempengaruhi perasaan letih berlebihan
6. Mungkin perlu bagi klien menghadapi perubahan siklus tidur-terjaga, mengidentifikasi prioritas yang tepat dan memodifikasi komitmen
7. Membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga
8. Meningkatkan perfusi ginjal
9. Posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena kava dan menurunkan aliran vena
10. Mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat, yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonik
11. Kehilangan/ pembatasan natrium dapat sangat menekan regulator renin-angiotensin-aldosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/ hipovolemia berat
12. Dapat mengidentifikasi spasme glomerulus atau penurunan perfusi ginjal berkenaan dengan hipertensi akibat kehamilan
2.
Gangguan volume cairan berlebih berhubungan dengan aliran balik vena sekunder berhubungan dengan kurang pengetahuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien mampu mengurangi atau mencegah edema.
Kriteria hasil yang diharapkan:
  1. TD tetap normal
  2. Bebas edema patologis.
1. Berikan informasi tentang perubahan fisik/ fisiologis normal berkenaan dengan trimester ketiga
2. Berikan informasi tertulis/ verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan
3. Berikan informasi verbal/ tertulis tentang perawtan bayi dan pemberian makan
4. Anjurkan keikutsertaan dalam kelas kelahiran anak dan melakukan orientasi rumah sakit atau rumah bersalin
5. Tinjau ulang perubahan fisiologis normal. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis atau intervensi
6. Pantau frekuensi nadi jantung
7. Catat tanda-tanda hipertensi akibat kehamilan: edema umum, albuminuria 2+, dan hipertensi dengan peningkatan sistolik lebih besar dari 30 mm Hg atau sistolik lebih besar dari 30 mm Hg atau diastolik > dari 15 mm Hg
8. Anjurkan perubahan posisi yang sering
1. Pemahaman kenormalan perubahan ini dapat menurunkan kecemasan dan membantu meningkatkan penyesuaian aktifitas perawatan diri
2. Membantu klien untuk mengenali awitan persalinan, untuk menjamin tiba dirumah sakit tepat waktu, dan menangani persalinan/ kelahiran
3. Membantu menyiapkan pengambilan peran baru, memrlukan barang-barang tertentu untuk perabot, pakaian, dan suplai.
4. Menurunkan ansietas berkenaan dengan ketidak tahuan; meningkatkan mekanisme koping untuk persalinan/ kelahiran.
5. Kelebihan cairan dan permulaan respons stres renin-angiotensin II-aldosteron dapat menyebabkan cairan meninggalkan kardiovaskuler, mengakibatkan dehidrasi yang secara negatif mempengaruhi curah jantung
6. Saat frekuensi jantung istirahat meningkat secara normal sebanyak 15 pdm untuk memudahkan sirkulasi tambahan volume cairan
7. Membedakan antara edema fisiologis normal dan potensial
8. Meningkatkan aliran balik vena, sehingga menurunkan edema,
3.
Gangguan nyeri berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal
Setelah diberika suhan keperawatan, diharapkan pasien mampu mengurangi rasa nyeri.
Kriteria hasil yang diharapkan :
  1. Melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat untuk mengurangu nyeri
  2. Melaporkan rasa nyeri dapat diminimalkan/dikontrol
1. Kaji satatus pernapasan klien
2. Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam keposisi dorsofleksi, menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi, dan menghindari berdiri/ duduk lama
3. Kaji adanya/ frekuensi kontraksi braxton Hick. Berikan informasi mengenai fisiologi aktifitas uterus
4. Berikan suplemen kalsium dengan tepat. Anjurkan penggunaan jel aluminium hidroksida sesuai kebutuhan
1. Penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan dispnea
2. Ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium/ ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah
3. Kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada multigrafida pada trimester kedua. Primigrafida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester akhir
4. Penambahan produk susu bila intoleransi dapat menjadi masalah. Jeli dapat menurunkan kadar fosfor dan memperbaiki ketidak seimbangan kalsium-fosfor

E. Implementasi dan evaluasi
* Implementasi
No. Dx
Hari/Tanggal/Jam
Implementasi
Respon
TTD
1.
Selasa, 10 Januari 2006
Pukul : 09.00
1. Mengkaji perubahan tidur normal dan pola tidur klien berhubungan dengan kehamilannya
2. Memberikan informasi tentang kelelahan sedang yang normal
3. Menganjurkan klien untuk istirahat 1-2 jam dan dapatkan 8 jam tidur/malam
4. Menganjurkan alat Bantu tidur seperti teknik relaksasi, membeca, mandi air hangat, dan penurunan aktivitas tepat sebelum beristirahat
5. Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester tiga
6. Mengajarkan klien untuk menghindari posisi tegak/supine dalam waktu yang lama
7. Memberikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum istirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah besar
8. Merujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari
1. Klien menyampaikan keluhan gangguan pola tidurnya
2. Menganggukkan kepala
3. Mendengarkan dan memperhatikan
4. Menganggukan kepala dan berkata, “baik suster”.
5. Mendengarkan dan bertanya lebih jelas hingga mengerti
6. Bertanya
7. Mendengarkan
8. Tersenyum dan menganggukkan kepala
2.
Selasa, 10 Januari 2006
Pukul : 09.00
1. Memberikan informasi baru mengenai kehamilan trimester tiga
2. Memberikan informasi tentang perubahan fisik pada trimester tiga, termasuk adanya edema
3. Mengkaji adanya keluhan edema
4. Memberikan informasi tentang posisi supine/rekumben dan posisi tegak lama sangat menurunkan aliran balik vena dan curah jantung pada trimester tiga
5. Memberikan informasi posisi sim/semi fowlermiring mengoptimalkan perfusi plasenta/ginjal
6. Menganjurkan perubahan posisi yang sering untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema
1. Memperhatikan
2. Memperhatikan
3. Menyampaikan keluhan edema
4. Memperhatikan
5. Menganggukkan kepala
6. Tersenyum dan menganggukkan kepala
3.
Selasa, 10 Januari 2006
Pukul : 09.00
  1. Mengkaji ketidak nyamanan klien
  1. Mengkaji adanya keluhan ketegangan punggung dan perubahan cara berjalan
  2. Memberikan suplemen kalsium dengan tepat
  3. Menganjurkan penggunaan jeli aluminium hidroksida sesuai kebutuhan
  1. Klien menyatakan ketidak nyamanannya
  2. Klien mengeluhkan nyeri pada punggung dan posisi berjalan lordosis
  3. Menganggukkan kepala
  1. Menganggukkan kepala
* Evaluasi
No. Dx
Hari/Tanggal/Jam
Evaluasi
TTD
1.
Selasa, 10 Januari 2006
Pukul : 09.00
S :
* Klien akan membatasi minumnya sekitar 1-2 jam sebelum tidur agar tidak terganggu tidurnya karena ingin BAK
* Klien akan tetap minum 8 gelas/hari agar tidak kekurangan cairan tubuh.
O :
* Klien tidak mengalami nokturia
A :
* Belum teratasi
P :
* Lanjutkan intervensi
2.
Selasa, 10 Januari 2006
Pukul : 09.00
S :
* Klien akan meninggikan posisi bantal
* Klien akan menyangga kakinya bila tidur supaya bengkaknya menghilang
* Klien akan menyangga sepatunya dengan sepatu hak rendah untuk mengurangi nyeri kaki
O :
* Klien tampak rileks
A :
* Belum teratasi
P :
* Lanjutkan intervensi
3.
Selasa, 10 Januari 2006
Pukul : 09.00
S :
* Klien akan mengganti sepatunya dengan sepatu hak rendah untuk mengurangi nyeri punggung
O :
* Nyeri punggung pada klien dapat diminimalkan
A :
* Belum teratasi
P :
* Lanjutkan intervensi
`

DIAGNOSA KEPERAWATAN BARU
A. Analisa Data
No.
Data
Masalah Keperawatan
Kemungkinan Penyebab
1.
DS :
Klien mengatakan saat ini timbul cemas setelah dilakukan pemeriksaan panggul
DO :
* Panggul klien sempit
* Klien tidak dapat melahirkan bayinya normal secara normal
* Klien arus dioperasi
Ansietas
* Kondisi panggul ibu hamil
* Kurang pengetahuan mengenai operasi yang akan dilakukan
B. Prioritas Diagnosa
  1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap kondisi ibu hamil dan operasi
  2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan eliminasi urin
  3. Gangguan volume cairan berlebih berhubungan dengan aliran balik vena sekunder berhubungan dengan kurang pengetahuan
  4. Gangguan nyeri berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal
C. Rencana Keperawatan
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap kondisi ibu hamil dan operasi
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat menurunkan ansietas.
Kriteria hasil yang diharapkan :
1. mengungkapkan rasa takut pada keselamatan klien dan janin
2. Mendiskusikan perasaan tentang kelahiran sesaria
3. Mengungkapkan pemahaman tentang indikasi kelahiran sesaria
4. Tampak benar-benar rileks
1. Catat tingkat stress dan apakahprosedur dilakdilaksanakan atau tidak
2. Berikan informasi akurat dengan istilah-istilah sederhana. Anjurkan pasangan untuk mengajukan pertanyaan dan mengungkapkan pemahaman mereka
3. Gambarkan prosedur praoperatif dengan jelas, dan berikan rasional dengan tepat
4. Kaji respon psikologis pada kejadian dan ketersediaan system pendukung
5. Pastikan apakah prosedur direncanakan atau tidak direncanakan
6. Berbicara perlahan dan tetap tenang untuk menunjukkan rasa empati
7. Beri penguatan aspek positif dari ibu dan kondisi janin
8. Anjurkan klien/pasangan mengungkapkan dan atau mengekspresikan perasaan (menangis)
9. Dukung/arahkan kembali mekanisme koping yang diekspresikan
1. Mengidentifikasi tingkat kesiapan klien/pasangan untuk menerima informasi
2. Memberikan informasi dan   mengklarifikasi kesalahan konsep. Memberikan kesempatan untuk mengevaluasi pemahaman klien/pasangan terhadap situasi
3. Informasi memungkinkan klien mengantisipasi kejadian dan memahami alas an intervensi/tindakan
4. Makin klien merasakan ancaman, makin besar tingkat ansietas
5. Pada kelahiran sesaria yang tidak direncanakan, klien/pasangan biasanya tidak mempunyai waktu untuk persiapan secara psikologis atau fisiologis. bahkan bila tidak direncanakan pun, kelahiran sesaria dapat membuat ketakutan klien/pasangan karena ancaman fisik actual atau dirasakan pada ibu dan bayi yang berhubungan dengan prosedur dan pembedahan itu sendiri
6. Membantu membatasi transmisi ansietas interpersonal, dan mendemonstrasikan perhatian terhadap klien/pasangan
7. Memfokuskan pada kemungkinan keberhasilan hasil akhir dan membantu membawa ancaman yang dirasakan/actual ke dalam perspektif
8. Membantu mengidentifikasi perasaan/masalah negative dan memberikan   kesempatan untuk mengatasi perasaan ambivalen atau tidak teratasi atau berduka. Klien dapat juga merasakan ancaman emosional pada harga dirinya, karena perasaannya bahwa ia telah gagal, wanita lemah, dan harapannya tidak terpenuhi.
9. Mendukung mekanisme koping dasar dan otomatic, meningkatkan kepercayaan diri dan penerimaan, dan menurunkan ansietas
2.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan eliminasi urin
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien tidak mengalami gangguan pola tidur.
Kriteria hasil yang diharapkan :
  1. Perbaikan tidur/ istirahat
  2. Peningkatan rasa sejahtera dan perasaan sehat
  3. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
  4. Mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah stasis urinarius dan atau edema jaringan
1. Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola tidur saat ini
2. Evaluasi tingkat kelelahan
3. Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan penurunan aktifitas sebelum istirahat
4. Perhatikan keuslitan bernafas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler
5. Dapatkan sel darah merah (SDM) dan kadar Hb
6. Rujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktifitas kehidupan sehari-hari.
7. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga
8. Anjukan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia.
9. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama
10. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang
11. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet
12. Tes urin midstream untuk memeriksa albumin
1. Membantu mengidentifikasi kebutuhan untuk menetapkan pola tidur yang berbeda
2. Peningkatan retensi cairan, penambzahan berat badan, dan pertumbuhan janin, semua memperberat perasaan lelah, khususnya pada multipara.
3. Ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan aktifitas janin dapat mempersulit tidur
4. Pada posisi rekumben, pembesaran uterusserta organ abdomen menekan diafragma, sehingga membatasi ekspansi paru. Penggunaan posisi semifowler memugnkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkanekspansi paru optimal
5. Anemia dan penurunan kadar Hb/SDM, mengakibatkan penurunan oksigenasi jaringan serta mempengaruhi perasaan letih berlebihan
6. Mungkin perlu bagi klien menghadapi perubahan siklus tidur-terjaga, mengidentifikasi prioritas yang tepat dan memodifikasi komitmen
7. Membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga
8. Meningkatkan perfusi ginjal
9. Posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena kava dan menurunkan aliran vena
10. Mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat, yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonik
11. Kehilangan/ pembatasan natrium dapat sangat menekan regulator renin-angiotensin-aldosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/   hipovolemia berat
12. Dapat mengidentifikasi spasme glomerulus atau penurunan perfusi ginjal berkenaan dengan hipertensi akibat kehamilan
3.
Gangguan volume cairan berlebih berhubungan dengan aliran balik vena sekunder berhubungan dengan kurang pengetahuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien mampu mengurangi atau mencegah edema.
Kriteria hasil yang diharapkan:
  1. TD tetap normal
  2. Bebas edema patologis.
1. Berikan informasi tentang perubahan fisik/ fisiologis normal berkenaan dengan trimester ketiga
2. Berikan informasi tertulis/ verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan
3. Berikan informasi verbal/ tertulis tentang perawtan bayi dan pemberian makan
4. Anjurkan keikutsertaan dalam kelas kelahiran anak dan melakukan orientasi rumah sakit atau rumah bersalin
5. Tinjau ulang perubahan fisiologis normal. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis atau intervensi
6. Pantau frekuensi nadi jantung
7. Catat tanda-tanda hipertensi akibat kehamilan: edema umum, albuminuria 2+, dan hipertensi dengan peningkatan sistolik lebih besar dari 30 mm Hg atau sistolik lebih besar dari 30 mm Hg atau diastolik > dari 15 mm Hg
8. Anjurkan perubahan posisi yang sering
1. Pemahaman kenormalan perubahan ini dapat menurunkan kecemasan dan membantu meningkatkan penyesuaian aktifitas perawatan diri
2. Membantu klien untuk mengenali awitan persalinan, untuk menjamin tiba dirumah sakit tepat waktu, dan menangani persalinan/ kelahiran
3. Membantu menyiapkan pengambilan peran baru, memrlukan barang-barang tertentu untuk perabot, pakaian, dan suplai.
4. Menurunkan ansietas berkenaan dengan ketidak tahuan; meningkatkan mekanisme koping untuk   persalinan/ kelahiran.
5. Kelebihan cairan dan permulaan respons stres renin-angiotensin II-aldosteron dapat menyebabkan cairan meninggalkan kardiovaskuler, mengakibatkan dehidrasi yang secara negatif mempengaruhi curah jantung
6. Saat frekuensi jantung istirahat meningkat secara normal sebanyak 15 pdm untuk memudahkan sirkulasi tambahan volume cairan
7. Membedakan antara edema fisiologis normal dan potensial
8. Meningkatkan aliran balik vena, sehingga menurunkan edema,
4.
Gangguan nyeri berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal
Setelah diberika suhan keperawatan, diharapkan pasien mampu mengurangi rasa nyeri.
Kriteria hasil yang diharapkan :
1. Melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat untuk mengurangu nyeri
2. Melaporkan rasa nyeri dapat diminimalkan/dikontrol
1. Kaji satatus pernapasan klien
2. Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam keposisi dorsofleksi, menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi, dan menghindari berdiri/ duduk lama
3. Kaji adanya/ frekuensi kontraksi braxton Hick. Berikan informasi mengenai fisiologi aktifitas uterus
4. Berikan suplemen kalsium dengan tepat. Anjurkan penggunaan jel aluminium hidroksida sesuai kebutuhan
1. Penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan dispnea
2. Ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium/ ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah
3. Kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada multigrafida pada trimester kedua. Primigrafida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester akhir
4. Penambahan produk susu bila intoleransi dapat menjadi masalah. Jeli dapat menurunkan kadar fosfor dan memperbaiki ketidak seimbangan kalsium-fosfor

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Photobucket